神农架林区融媒体中心（记者胡鑫 通讯员沈正洁）2025年，神农架林区医保局始终坚守以人民为中心的发展理念，紧扣医保高质量发展主线，在参保扩面、基金监管、支付改革、经办服务等关键领域精准发力，用一系列有温度、有力度的务实举措，让医保红利直达基层、惠及民生，各项工作取得阶段性成效，为林区群众健康筑牢保障屏障。

兜牢民生底线，全民参保与精准保障坚实有力

“以前觉得参保手续麻烦，没想到干部主动上门讲解，还能享受资助，现在看病有了保障！”家住松柏镇盘水村的脱贫户张大叔，通过村里的院坝会弄清了参保政策，顺利完成参保登记。针对林区群众居住分散、政策传递不便的难题，林区医保局搭建起“线上+线下”立体化宣传服务网络，线下联合乡镇、村社区开起院坝会，把政策解读和业务咨询送到田间地头。

建立参保数据动态监测机制，对未参保、断保、停保人员精准画像，逐户推送至乡镇跟进服务，确保“不漏一人、不落一户”。持续落实困难人员参保资助政策，全年为7020名困难群众拨付254.3万元参保资助金，脱贫人口应保尽保。深化“一站式”结算改革，基本医疗、大病保险和医疗救助无缝衔接，农村低收入人口住院政策范围内报销比例高达93%；因病返贫动态预警机制累计推送603条预警信息，及时为31名符合条件的困难群众发放18.7万元救助金，牢牢守住了防止因病返贫的底线。

深化改革优化服务，支付效能与就医体验同步提升

“以前垫资压力大，资金周转困难，现在‘日拨付’模式让我们不用再等回款，能更专注于提升医疗服务了！”林区人民医院财务负责人对基金即时结算改革赞不绝口。2025年5月，林区正式启动定点医药机构费用即时结算，创新推出“日拨付、月结算、年清算”新模式，累计为1082人次即时结算135.78万元，减轻了医药机构的垫资负担。

DIP付费改革持续向精细化迈进，7月启动异地就医住院费用纳入就医地DIP支付工作，10月顺利实现实际付费。经办服务持续优化升级，“原本以为异地就医备案要跑好几个部门，没想到手机上提交承诺就能办！”在外地就医的林区居民李女士通过线上“承诺制”备案享受到了便捷服务。林区27家定点医疗机构、36家定点药店及村卫生室均纳入异地就医直接结算网络。生育津贴“即申即享”成为民生服务新亮点，全年为108名职工发放生育津贴194.4万元，让“足不出户、坐等到账”成为现实。

强化监管规范运行，基金安全与药采惠民双线并进

把医保基金当作“救命钱”悉心守护，构建“专项整治+智能监控+宣传引导”三位一体监管体系。开展两定机构专项整治行动，依托省级反馈线索和大数据筛查，分类处理医药机构21家，追回医保基金144.38万元，对12名医护人员实施“驾照式”记分，形成有力震慑。智能监控实现定点医药机构智能审核率100%，全年通过智能审核查出违规结算1887人次，扣款11.6万元。

“集采药价格太实在了，以前一盒降压药要三十多块，现在只要十几块，还能正常医保报销，大大减轻了我们常年吃药的负担！”在百花坪社区卫生服务站，居民王大妈算起了“实惠账”。落实集采药品结余留用政策，推进集采药品“三进”工程，让群众在家门口就能买到质优价廉的集采药品。

2025年，全区参保总人数达64891人，医保基金运行风险整体可控。各项待遇保障精准落地，低收入人口住院和门诊慢特病政策范围内报销比例分别达93%和91%，医保基金的保障效能充分释放。

审核：柯祎 刘鑫淼 喻玲 编辑：刘鑫淼